domanda di iscrizione

STAMPA MODULO in formato pdf

Al Consiglio Direttivo

dello SHETLAND CLUB d’ITALIA

Il sottoscritto:

Nome _______________________ Cognome ______________________ nato a _____________________il ______________

Residente a ______________________________ ( ___ ) Via __________________________________ CAP __________

Cod. fiscale ______________________________________ Tel. ____________________ Cell. __________________

E- mail: _____________________ Professione: _________________________

CHIEDE

Di associarsi allo SHETLAND CLUB d’ITALIA in qualità di socio ordinario.

Dichiara di essere proprietario del cane:___________________________________________ LOI ______________________

Titolare di affisso: SI’ ___ NO ___

se SI’ indicare il nome dell’affisso: _____________________________________________

Accetta le norme e le direttive stabilite dallo Statuto, impegnandosi a contribuire per il perseguimento dei fini in esso contenuti.

SOCI PRESENTATORI:

1) ______________________________ - firma _________________________

2) ______________________________ - firma _________________________

Allega alla presente la somma di € 25,00 / la ricevuta del versamento di € 25,00 sul c/c postale

n. 53653879 intestato a Shetland Club d’Italia, come quota sociale per l’anno 2013 .

Data _____________________ Firma _________________________

Il sottoscritto, acquisite le informazioni in merito al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 sul trattamento dei dati personali, conferisce il proprio consenso all’utilizzo dei propri dati personali.

Data: ____________________ Firma _________________________

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Da spedire compilato insieme alla quota sociale, in contanti, oppure inserendo la ricevuta del versamento sul conto corrente postale, alla Segreteria dello Shetland Club d'Italia - c/o Via Arrivabene 136 - 46040 Rivalta s/m (MN). La domanda di iscrizione sarà sottoposta all'approvazione delConsiglio Direttivo. Qualora il Consiglio non approvasse la richiesta di associazione, la quota versata verrà rimborsata a stretto giro di posta. Lo Shetland Club d'Italia declina ogni responsabilità per l'eventuale smarrimento della corrispondenza contenente denaro contante.